不霸道的藥，照樣能治危重病

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臨床上需要先辨明是內(nèi)傷還是外感嗎？


有一個(gè)學(xué)生這么問我，她說傷寒體現(xiàn)于百病，傷寒統(tǒng)治百病，辨外感內(nèi)傷究竟有沒有臨床意義？

這一點(diǎn)，我在讀溫病學(xué)家吳鞠通的著作的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他講的非常到位，盡管后世有一部分學(xué)者不太喜歡吳鞠通，但是，我們真正在讀吳鞠通的著作的時(shí)候，我們發(fā)現(xiàn)吳鞠通真是一位很了不起的大家。

在吳鞠通的書里說過這么一句話，他說“治外感如將，治內(nèi)傷如相”。我讀到這句話的時(shí)候，反過來去理解張仲景學(xué)說和李東垣學(xué)說，突然發(fā)現(xiàn)，吳鞠通對(duì)李東垣和張仲景的學(xué)說理解是很到位的。

什么是用藥如用將呢？如將，就是用藥一定要狠，包括選藥要狠，劑量要猛，你比如說開太陽，我們針對(duì)邪氣，一定要把太陽開透，把邪氣逼出去。這時(shí)候我們就要選麻黃、桂枝，而且麻黃、桂枝的劑量不能太小，太小了開不了太陽。

或者我們需要把這個(gè)邪由陰轉(zhuǎn)陽，或者把這個(gè)邪徹底溫散出去，那么我們就要選用附子、干姜，甚至吳茱萸、細(xì)辛等等。我們選的這些藥，都是相對(duì)力量比較單純，比較霸道的，而且劑量相對(duì)來說是要偏大。

而如果我們面對(duì)的這個(gè)病人，是內(nèi)傷病，或者說這個(gè)醫(yī)生是從內(nèi)傷的角度去治療他，而且這個(gè)病不是三五天就可以解決的，治療需要很長一段時(shí)間，那么我們治療時(shí)就要針對(duì)正氣來治療。

針對(duì)正氣來治療，我們用藥、選藥就不能太霸道，我們選藥，性味要溫和，包括口味也不能太難喝，像以甘為主的。如果我們是長時(shí)間治療，各環(huán)節(jié)的因素都要考慮到，這就要“治內(nèi)傷如相”，如果我們把這兩句話用到張仲景和李東垣的學(xué)說上，我們發(fā)現(xiàn)這樣兩句話非常到位。


李東垣對(duì)臨床貢獻(xiàn)大嗎？


說歸說，那李東垣到底對(duì)臨床的貢獻(xiàn)有多大呢？

其實(shí)我自己也在思考，我在臨床上用李東垣的方子加減倒不少，用原方的機(jī)會(huì)并不多。應(yīng)該說我在臨床上用張仲景的方子比李東垣的方子要多，但是讓我去細(xì)細(xì)的思考，李東垣是對(duì)我的影響是骨子里的，包括我在用張仲景的方子的時(shí)候，腦子里也會(huì)經(jīng)常想到李東垣。

比如我用半夏瀉心湯，這個(gè)方子我在臨床上運(yùn)用的特別多，經(jīng)常開，但是很多跟我抄方的學(xué)生經(jīng)常會(huì)問我，這個(gè)病人并沒有半夏瀉心湯的指征，為什么要這么用？我也在思考這個(gè)問題，并不是刻意為之，只是覺得臨床需要這樣用。

你比如哮喘，如果這位哮喘患者的臨床表現(xiàn)不僅在上焦，中焦也有癥狀，像腸胃不好，大便不暢等等，我就會(huì)首先考慮到中焦，經(jīng)常會(huì)拿半夏瀉心湯合上干姜細(xì)辛五味子這樣去治。

再比如一部分冠心病病人，包括心內(nèi)科病，我也經(jīng)常選用半夏瀉心湯合瓜蔞薤白湯合方治療。再比如半夏瀉心湯合上溫膽湯治療眩暈，半夏瀉心湯合上桂枝湯或者加上荊芥防風(fēng)療皮膚病、蕁麻疹等。

雖然半夏瀉心湯是張仲景的方子，但是選用半夏瀉心湯，這種理念是受李東垣學(xué)說影響。

我用半夏瀉心湯的時(shí)候，也會(huì)經(jīng)常會(huì)去人參，加白術(shù)、枳殼，可能很少有醫(yī)生這樣用，但是我臨床上這樣用，效果很好。

學(xué)生問我，我會(huì)說這是半夏瀉心湯合枳術(shù)丸加減，我在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，把人參去了，加上枳實(shí)、白術(shù)，我把這兩個(gè)方子合起來，真的效果挺好的，它可以通中焦，恢復(fù)中焦功能，像這類用法基本上也是李東垣學(xué)說對(duì)我的影響。


東垣法治危重病醫(yī)案


好幾年前，我去ICU治過一個(gè)病人，這個(gè)病人昏迷，從我們醫(yī)院轉(zhuǎn)到醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，從我們醫(yī)院走的時(shí)候基本上沒有多大希望了，轉(zhuǎn)到醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院ICU病房里面，主管醫(yī)生和家屬談話，意思是治療的意義不大了，一個(gè)是年齡特別大，另一個(gè)是基礎(chǔ)病時(shí)間比較長，而且昏迷了好幾天了，已經(jīng)心衰，心率在120以上，呼吸只能用呼吸機(jī)維持，現(xiàn)在腎衰、肝衰緊跟著都來了，意義不大。

家屬?zèng)]招了，電話說能不能用中藥試試，我說你只要和你的主管醫(yī)生溝通好，反正是活命，咱們就可以試，于是家屬和醫(yī)生溝通好以后，我去看了一下這個(gè)老人。

老人昏迷不省人事，身上插滿了管子，望聞問切已經(jīng)很難去做了。脈象，我進(jìn)ICU病房，摸了很多病人的脈象，基本上所有脈象都是實(shí)證的，至少我認(rèn)為是實(shí)證的，那個(gè)脈象摸起來很有力。病人就在那里躺著昏迷著，身上插了那么多管子，舌象我感覺意義也不大，因?yàn)樽炖镆膊逯�管子，鼻子里也插著管子，嘴老是張著，也好幾天不進(jìn)飲食了。唯一能看到的是兩個(gè)腳腫的跟饅頭一樣，兩條腿腫的跟兩個(gè)柱子一樣，一直腫到肚皮。

看完我就開方子，當(dāng)時(shí)我開了兩張方子，一張是五苓散，一個(gè)是枳術(shù)丸，五苓散合枳術(shù)丸。

開完后，我是這樣和家屬溝通的，因?yàn)榧覍僖彩菍W(xué)醫(yī)的，我說咱們先把脾胃保住，如果想讓老人醒過來，唯一的希望就是讓老人的脾胃功能逐漸恢復(fù)。那怎么恢復(fù)老人的脾胃呢？我就把張仲景的五苓散和李東垣的枳術(shù)丸合在一起用。

當(dāng)天晚上，十二個(gè)小時(shí)幾乎未灌液，只喝了兩付藥，分四次。十二個(gè)小時(shí)進(jìn)了四次藥，第二天上午心衰就正了，心率低于一百，第二天下午我又去開藥的時(shí)候，這個(gè)科主任就和我商量，說現(xiàn)在是肝衰和腎衰，病情在惡化，咱們現(xiàn)在糾正肝衰和腎衰，我表面上答應(yīng)，也不管你肝衰和心衰，我就給你治脾胃，慢慢的治療，病人也醒來了，也能吃了，也能大便了。反正至今這個(gè)病人還活著。

像這種理念還是李東垣對(duì)我的影響，至于選方用藥，有時(shí)候使用李東垣的方子，有時(shí)候不用李東垣的方子，但是用藥用方的思路，是受他的影響的。

西楚大地1